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2018年12月14日

ヒヤリ・ハット事例で情報共有!期待が高まる薬剤師の役割

ヒヤリ・ハット事例で情報共有!期待が高まる薬剤師の役割

 今年の初めにも取り上げた、薬局ヒヤリ・ハット。重大な事故になる前段階でミスに気付くことは、命を預かる調剤の現場において特に重要だと言えるでしょう。日本医療機能評価機構の発表によると、2017年度に薬局で報告されたヒヤリ・ハット事例は6084件でした。

大きく増えた調剤関連のヒヤリ・ハット事例報告

 このうち疑義照会に関する事例は、昨年より約900件増の2234件。これは過去最多の数字です。事例全体に占める割合も36.7%と、2009年の調査開始以来初の3割超えを記録しています。この理由について、同機構は「患者のための薬局ビジョンなどを通じて、薬剤師の安全に対する意識が年々高まっているのではないか」と分析しています。
 調剤関連の事例という括りだと3823件。前年と比べると262件の増加で、こちらも過去最多件数です。このうち一番多いのが数量間違いで1010件、次いで薬剤取り違えが853件、規格・剤形間違いが728件となっています。

疑義照会の徹底により、水際で深刻な事態を防ぐ

 先程の疑義照会関連の報告事例のうち、67.5%にあたる1508件では変更前の処方箋通りに服用すると患者に健康被害が出たと推測されています。また残りの32.5%でも、医師が期待する薬効は得られなかった可能性が高いそうです。
 一方、同年度に報告された医療事故情報のうち、疑義照会すべきなのにしなかったケースは院内処方で32件、院外処方で17件でした。疑義照会を行ったが処方・指示が変更されなかったケースは院内6件、院外1件です。この数字にも、疑義照会を行うことの重要性が表れていると言えるでしょう。
 17年度の報告事例のうち、一般処方に関するヒヤリ・ハット事例は723件です。前年より300件以上増えており、全体に占める割合も初めて1割を超えました。後発医薬品の使用促進策が加速していることもあってか、16年から年々増加率が高まっているようです。
 実際に報告された一般処方に関するヒヤリ・ハット事例として、以下のようなものがあります。
 「処方箋には【般】エスタゾラム錠1㎎と書かれていた。先発医薬品であるユーロ
ジン1㎎錠を調剤するところ、【般】エチゾラム錠1㎎の先発医薬品である
デパス錠1㎎を調剤した。」
 原因は似た名前の一般名を読み違えてしまったことでした。他にも、
・異なる成分の医薬品と取り違えた
・同じ成分の他の医薬品と取り違えた
・同じ成分だが先発・後発の関係ではない医薬品と取り違えた
などの事例が報告されています。
 こういった事態を防ぐには、医薬品名を最後まで正しく読み取ることや、業務手順として取り違え防止策を講じること、また先発後発の関係ではない医薬品については予めケースや棚に掲示するといった方法が有効と考えられます。一般処方の普及につれて、患者の安心と健康を守る薬の専門家として、薬剤師の役割にますます期待が高まっていくことでしょう。


 

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